Додаток 1
До рішення № -_______
Сесії Аджамської сільської ради
від____________________________
______________________________
(прізвище, ім’я, по- батькові)
який (ка) мешкає:______________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
( місто, село, район, індекс)
Ідентиф.код.__________________
Паспорт ______________________
тел._________________________
ЗАЯВА
Прошу надати дозвіл на розробку проекту землеустрою щодо відведення земельної ділянки у власність орієнтовною площею________ га., для ведення особистого селянського господарства, із земель запасу комунальної власності Аджамської сільської ради Кропивницького району Кіровоградської області.
Я, __________________________________________________________________________, є громадянином України, право на безоплатну приватизацію земельної ділянки за даним цільовим призначенням раніше не використав.
Згода
на збір та обробку персональних даних
шляхом підписання цього тексту, відповідно до Закону України « Про захист персональних даних» від 01 червня 2010 року, №2279-УІ надаю згоду на збір та обробку моїх персональних даних у картотеках та/або за допомогою інформаційно-телекомунікаційних систем щодо, дій пов»язаних з оформленням відведення земельної ділянки.
Зобов»язуюсь при зміні моїх персональних даних надавати в найкоротший термін відповідальній особі уточнену інформацію та подавати оригінали відповідних документів для внесення моїх нових особистих даних.
________________________________ ________________________________
______________ ____________________________
(дата) (підпис)